起始并优化胰岛素治疗-【新闻】

【健康讯 2016年6月24日】健康资讯频道为您提供全面健康资讯,用药知识等健康相关资讯，致力于为广大用户提供最优质最全面的健康资讯，为用户的健康保驾护航！

早在30~40年前，ADA就提出最佳血糖控制的概念，即尽可能接近无糖尿病状态，说明在强调血糖控制指标(HbA1C、空腹及餐后血糖)达标的同时，不能忽视低血糖发生频率这一重要指标，即强调安全达标。在2005年9月赛诺菲-安万特公司举办的“来得时大中华区专家论坛‘推动达标，A1C<7%’研讨会”上，来自台北荣民总医院新陈代谢科的蔡世泽教授就如何通过优化胰岛素治疗实现安全达标介绍了台湾的经验。

1、开始胰岛素治疗的时间

对于一个新诊断的2型糖尿病患者，传统治疗方法是从口服降糖药单药治疗开始逐步调整剂量，然后联合用药，在10年后加用基础胰岛素，15年后可能需要一天多次注射胰岛素。但目前有人提出，可否一开始就采用口服药治疗或联合治疗?如果未及时达标，是否需要及早使用胰岛素或多次胰岛素注射?这些问题都有待进一步论证。

2、早期使用胰岛素的益处

虽然何时开始胰岛素治疗尚无定论，但是早期使用胰岛素的益处已被英国科学家证实，他们的研究结果认为早期使用胰岛素的患者达标成绩更好，而且有助于降低致死率、致残率。

3、预防低血糖事件

对于胰岛素治疗，患者和医生共同关心的问题是低血糖。胰岛素类似物甘精胰岛素(来得时)可有效解决这个难题。应用来得时，低血糖的发生率仅为1%。与传统基础胰岛素相比，当HbA1C水平相同时，来得时夜间低血糖发生次数减少40%;当夜间低血糖发生次数相同时，则来得时HbA1C水平较传统胰岛素低0.9%。由于夜间低血糖对糖尿病患者的威胁很大，因此来得时在这方面具有明显优势。

4、理论与现实的差距--优化胰岛素治疗

糖尿病控制标准是安全达标，即让血糖控制在理想状态且不出现低血糖，最大限度地接近正常糖代谢状态。简言之，胰岛素治疗目的是补救(Rescue)、补充(Augmentation)和替代(Replacement)：当血糖急性升高时，采用补救治疗可改善血糖、保护胰岛功能;2相胰岛素分泌不足时，应采用补充治疗，前提是胰岛有一定的残存功能，即能分泌基础胰岛素，胰岛素剂量一般为0.1~0.2IU/(kg·d);当胰岛功能完全丧失时，则采用替代治疗，剂量一般为0.5IU/(kg·d)，其中基础和短效胰岛素各半。

但是现实情况下，外源性胰岛素是否能模仿体内胰岛素的功能进行糖代谢，目前尚存在很大差距。曾有学者提出，外源性胰岛素存在4个错误(Wrong)：

(1)错误胰岛素(WrongInsulin)：外源性胰岛素种类繁多，有长效、短效、超短效，而人体只有一种胰岛素。

(2)错误地点(WrongPlace)：胰岛素注射在皮下，但正常胰岛素从胰腺分泌后，是经门脉进入肝脏发挥作用。

(3)错误时间(WrongTime)：只要有需要，人体就会分泌胰岛素，而外源性胰岛素则需要一定作用时间才能起效。

(4)错误剂量(WrongDose)：即无法确切了解机体需要多少剂量的胰岛素。

因此，只有优化胰岛素治疗，才能真正实现安全达标。胰岛素治疗可采用多种方案：①白天用口服降糖药，睡前用NPH或来得时。来得时由于其平稳无峰值的作用，因此低血糖少，可以更积极地增加剂量，以达到更好的血糖控制。②预混胰岛素治疗，但是其使用方法已有变化--以往认为其剂量分配为早：晚=2：1，现在认为应为1：1；以往多应用70/30剂型，现在认为有些患者应使用50/50剂型;以往标准用法为每日2次，但不符合生理胰岛素作用模式。现在认为可以用至3~4次，如此调整治疗策略后，应用预混型胰岛素者达标率可上升，然而注射次数过多，必然导致患者依从性下降。③3餐前注射普通胰岛素+睡前注射基础胰岛素。但如果白天血糖高，则早上也需加用基础胰岛素。因此，胰岛素治疗有定则，但无定法，即有一定原则，但没有固定的方案，需要因人而异，最终目标是实现安全达标。

当空腹血糖已达标(<100mg/dL)而HbA1C仍>7%，或餐后血糖大于100mg/dL时，应考虑在基础胰岛素之外加用短效胰岛素或超短效胰岛素类似物。加用短效胰岛素应注意运动、饮食对血糖的影响。同时每周都要密切观察患者的情况，每次只调整5%~20%的剂量。

胰岛素用量可通过公式推算，其中用到3个参数：基线的血糖控制水平、基线体重和以ALT反映的胰岛素抵抗程度。例如当患者的HbA1C为8.0，体重为70kg，ALT为10。按公式计算：-158+(8.0×12)+(70×1.03)+(10×0.45)=14.5，因此该患者约需要15IU胰岛素。如果联合应用其他口服药物，如来得时+二甲双胍，则胰岛素剂量应按80%计算;如果联合用2种药物，则以60%计。因此在不同的联合用药情况下，来得时的剂量范围为0.3~0.5IU/(kg·d)。

在本次会议上，来自两岸三地的其他糖尿病专家还从各个方面就提高临床医生糖尿病诊治水平给出了宝贵的建议和指导，这些内容使参会者更深切地认识到当前糖尿病医生面临的重大挑战，也更深刻地理解了治疗达标的重要性。与会者一致认为，应采取主动积极的方式治疗2型糖尿病，如在糖尿病前期就需要通过生活方式的改变或使用双胍类、阿卡波糖、噻唑烷二酮类、ACEI、ARB等药物，以阻止IGT转变成2型糖尿病。在诊断为糖尿病后，就应考虑采用联合治疗或直接开始胰岛素强化治疗，这种积极的治疗对有些患者可能更有效。当然，糖尿病的治疗更是一种管理。提倡采取更积极、主动的方法进行糖尿病管理，并应该以患者为中心，由患者和医疗团队共同参与，优化胰岛素治疗，促进安全达标。

(实习编辑:谢运胜)

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